应对老年期痴呆国家行动计划（2024—2030年）

市人力资源社会保障局、税务局、残联，各县(区)医保局、人力资源社会保障局、财政局、卫健局、民政局、税务局、残联，涠洲岛旅游区民生保障局，市医保中心，各参保单位，参保人员:

为加强我市长期护理保险失能等级评估管理，保障参保人合法权益，根据《国家医保局 财政部关于印发<长期护理保险失能等级评估管理办法(试行)>的通知》(医保发〔2023〕29号)，北海市医保局、财政局、卫生健康委、民政局联合制定了《北海市长期护理保险失能等级评估管理实施细则》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

北海市医疗保障局                        北海市财政局

北海市卫生健康委员会                     北海市民政局

2025年3月27日

（此件公开发布）

北海市长期护理保险失能等级评估管理实施细则

一、总体原则

（一）为加强北海市长期护理保险(以下简称长护险)失能等级评估管理，保障参保人合法权益，规范评估程序，根据《国家医保局 财政部关于印发长护险失能等级评估管理办法（试行）的通知》（医保发〔2023〕29号）（以下简称《办法》）等文件精神，结合本市实际，制定本细则。

（二）本细则适用于北海市范围内的长护险失能等级评估工作。

（三）本细则所称失能等级评估，是指依据《办法》对评估对象日常生活活动能力、认知、感知觉与沟通能力等方面的能力丧失程度的分级评估。依本细则作出的评估结论是长护险基金支付待遇的必要依据。

（四）长护险失能等级评估应遵循公平公开、科学规范、高效便民的原则，不受行政机关、社会团体、企业和个人的干涉，接受社会监督，不得随意泄露被评估对象相关信息和资料。

（五）长护险失能等级评估包括初次评估、争议复评、重新评估三种类型。

（六）长护险失能等级评估的结论分为四级，分别为基本正常、轻度失能、中度失能、重度失能，其中重度失能分为重度失能I级、重度失能Ⅱ级、重度失能Ⅲ级。目前，纳入我市长护险保障范围为重度失能人员。

（七）医保部门和民政部门、财政部门、卫生健康部门要加强协调配合，医保部门根据国家、自治区有关规定，与财政部门积极贯彻落实上级有关评估结果跨部门互认机制；民政部门对医保部门评估符合长期护理保险待遇享受条件的失能老年人，在给予护理补贴、指导养老机构开展入院评估时，探索采信医保部门评定结果；卫生健康部门配合做好定点评估机构的准入工作。

（八）市级医保经办机构应结合本市长护险评估工作需求，完善长护险信息系统，促进评估工作信息化、规范化、标准化。

二、评估人员

（一）评估人员是指符合一定条件，经专门培训合格，具体实施失能等级评估的专业人员。

评估人员包括评估员和评估专家。评估员负责采集评估信息，协助开展现场评估。评估专家负责开展现场评估，提出评估结论；承担复评工作；依据护理服务需求提出护理服务计划建议。

（二）评估员应具备以下基本条件:

1.具备医学、护理、康复、心理、长期照护、养老服务与管理等相关专业背景，从事相关专业工作2年（含）以上；

2.身体健康，且具有较强的沟通能力，能胜任现场失能等级评估工作；

3.参加规范化培训并考核合格，掌握失能等级评估标准，熟悉评估操作要求；

4.具有良好的职业道德和操守，在工作中能够做到遵纪守法、廉洁自律、客观公正，相关行业领域无不良信用信息记录。

评估专家除须具备上述第2项、第3项、第4项条件外，还应具有临床医学、护理、康复、精神心理等领域中级及以上职称和2年（含）以上相关工作经历。

（三）评估人员的基本信息纳入长护险信息系统统一管理，医保经办机构视评估工作情况对评估人员进行动态调整。

（四）评估人员应严格执行评估操作规范要求，独立、客观、公正地开展评估工作，与评估对象存在下列利害关系之一的，应当申请回避：

1.与评估对象有直系、三代以内旁系血亲或近姻亲关系的；

2.与评估对象所在定点护理机构存在劳动关系或其他利害关系的；

3.其他应当回避的情形。

三、初次评估流程

失能等级评估按照评估申请、受理审核、现场评估、提出结论、公示与送达等程序进行。

（一）评估申请。评估对象、监护人或委托代理人提出评估申请前须对照《北海市长护险失能等级自评表》（附件1）进行自评，自评后符合申请条件的对象方可提出评估申请。申请时间为每月的前10个工作日。

1.申请材料。

⑴申请人有效身份证件或参保凭证；由代理人办理的，一并提供代理人的有效身份证件。

⑵《北海市长护险失能等级自评表》（附件1）、《北海市长护险失能等级评估申请表》（附件2）。

⑶因年老、疾病、伤残等原因导致失能的申请人，需提供证明参保人员失能状态持续6个月以上的相关材料，如门诊病历、出院小结、医疗诊断书等完整病历材料。

⑷评估需要的其他材料。

2.申请方式。

参保人或监护人、委托代理人就近向医保经办机构受理窗口提出申请；或委托居住地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、入住的定点护理机构提出申请。

（二）受理审核。医保经办机构或承办机构收到失能等级评估申请后，5个工作日内对申请人提交的材料进行受理审核，申请资料完整且符合规定的，录入长护险失能等级评估管理系统；申请资料不完整或不符合规定的，应当一次性告知申请人需要补齐的材料；有下列情形的，不予受理失能等级评估申请：

1.未按规定缴纳基本医疗保险和长护险保费的；

2.不符合待遇享受条件的；

3.发生护理服务费用不属于长护险基金支付范围的；

4.申报材料不全或提供虚假材料的；

5.因交通事故、刑事案件、工伤事故、医疗事故等依法应当由第三人负担的；

6.其他长护险不予受理评估申请的情形。

（三）现场评估。审核通过后，由承办机构与辖区医保经办机构各派一名工作人员，及两名评估人员共同开展现场评估工作，其中至少1名为评估专家。评估人员由承办机构按照属地管理原则，从定点评估机构组织派出。

评估人员登门前应先预约，上门时主动出示相关证件。现场评估时须至少有1名评估对象的监护人或委托代理人在场。

现场评估人员应根据《国家医保局办公室 民政部办公厅关于印发长期护理失能等级评估标准（试行）的通知》（医保办发〔2021〕37号）《国家医疗保障局办公室关于印发长护险失能等级评估操作指南（试行）的通知》（医保办发〔2022〕1号）等文件规定，开展信息采集等评估工作，如实填写《北海市长护险失能等级评估表》（附件3），信息采集完成由双方签字确认。评估过程应留下完整的视频录像。

信息收集形式包括评估人员提问、观察和查阅病历及申请人自述、家属代述等。必要时可在邻里、社区等一定范围内走访调查评估对象的基本生活自理情况，做好调查笔录和视频录像，并参考医院住院病历或诊断书等相关资料，作为提出评估结论的佐证资料。

（四）提出结论。现场评估结束后，评估专家在长护险信息系统中规范录入《北海市长护险失能等级评估表》（附件3）内容，系统根据《北海市长期护理综合失能等级划分表》（附件4）规定，生成评估结论。重度失能等级评估结论有效期一般不超过2年。

（五）公示与送达。对达到重度失能等级的，医保经办机构应进行公示，公示期为5天，接受社会监督。

公示期满后，医保经办机构出具《北海市长护险失能等级评估结论书》（附件5），通过书面、电子等形式向评估对象或其监护人、委托代理人送达。

原则上评估结论书应在申请受理之日起30个工作日内送达。

（六）评估对象或其监护人、委托代理人应当积极配合开展现场评估工作。有以下情形之一的，评估终止，医保经办机构出具《北海市长护险失能等级评估终止告知书》（附件6）并送达：

1.拒不接受失能等级评估信息采集的；

2.无正当理由不配合失能等级评估的；

3.其他原因导致失能等级评估终止的。

（七）档案管理。医保经办机构应妥善保管失能评估纸质、影像等档案材料，按“一人一档”要求归档，同时做好信息安全管理。档案保管期限不少于10年。

四、其他评估情形

（一）争议复评。建立失能等级复核评估机制，有下列情形之一的，可按规定申请一次复评：

1.评估对象或其监护人、委托代理人对评估结论有异议的，在收到评估结论书5个工作日内，可提出复评申请，经医保经办机构审核同意后于10个工作日内对参保人员进行复评。

2.第三人对公示评估结论有异议的，可在公示期内向当地医保经办机构实名反映情况。经医保经办机构审核反映情况基本属实的，在公示期满后10个工作日内由医保经办机构组织对评估对象进行复评。

争议复评由评估专家负责完成，原则上不少于2名评估专家参加，其中1名评估专家应具备副高及以上职称，参加初次评估的评估人员不参与争议复评工作。争议复评结论作出之日起5个工作日内，由医保经办机构将《北海市长护险失能等级复核评估结论书》（附件7）送达。评估对象或监护人、委托代理人应当按照要求配合做好复评工作，拒不配合的，暂缓或中止评估对象的长护险待遇。复评结论为最终结论，不再进行公示。

（二）重新评估。参保人失能状态发生变化、与评估结论不匹配，原则上评估结论出具满6个月的，可向各级医保经办机构申请重新评估。

各级医保行政部门、经办机构通过抽查监督等途径，发现参保人当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，各级医保经办机构应当组织重新评估。

评估有效期届满前，各级医保经办机构应组织对需继续享受长护险待遇的参保人进行重新评估。

重新评估流程参照初次评估进行。其中抽查监督等途径发现参保人失能状态与原评估结论不匹配的，可由不少于2名评估专家进行重新评估后作出结论，其结论为最终评估结论，参加初次评估的评估人员须回避。

五、评估费用

评估费以实际接受评估的人数按每人每次200元标准支付。

长护险失能等级初次评估、重新评估费、争议复评费用由长护险承办机构及长护险基金各按50%比例支付。

六、监督管理

（一）参保人员或其监护人、委托代理人以欺诈、伪造证明材料或其他违法违规行为取得长护险待遇资格的，医保经办机构可以采取暂停联网结算、暂停或取消待遇享受等措施，并将有关参保人员违规信息推送至各县（区）长护险定点护理服务机构，视情节告知所在街道、村（居）委。涉及行政处罚的，移交医保行政部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关。

（二）建立评估质量检查和评估人员动态调整机制。评估人员在长护险失能等级评估过程中，存在未按规定评估、伪造变更评估记录及其他违法违规行为的，医保经办机构应取消其评估资格；涉嫌犯罪的，由医保行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。

（三）长护险失能等级评估工作接受社会和群众监督，任何组织和个人有权对长护险失能等级评估中的违法行为进行举报投诉。

七、附则

本细则自印发之日起施行。今后国家和自治区有新政策规定的，从其规定。

附件：1.北海市长护险失能等级自评表

2.北海市长护险失能等级评估申请表

3.北海市长护险失能等级评估表

4.北海市长期护理综合失能等级划分表

5.北海市长护险失能等级评估结论书

6.北海市长护险失能等级评估终止告知书

7.北海市长护险失能等级复核评估结论书。